输血治疗是现代临床医学的一个重要组成部分。由于血液的输注是由多个科室的医护人员共同合作、参与完成的，如果临床输血记录不规范，就会埋下医疗隐患，甚至造成危及患者生命的严重后果，从而导致医疗纠纷。规范书写输血记录是保证患者输血安全的重要一环。要不断规范临床医师和输血科，强调从申请输血开始到血液输注结束全过程记录的真实性和完整性。这期讲讲输血病历规范化书写的相关内容：
输血病历质控要点：
要点1：输血前要有相关准备
①包括患者血常规、ABO及Rh血型、不规则抗体筛查等检测。
②感染筛查（肝功能，肝炎系列，HIV及梅毒）。
③申请类别包括：择期手术术前备血，术中紧急申请输血，治疗用血。
要点2：签署输血治疗知情同意书
①每次输血前必须签署同意书，并要求项目完整。
②医生和患者本人（或授权人）签名及签署时间。
展开剩余86%要点3：输血记录完整及时
①输血前应该有上级医师查房记录，写明查房意见。
②输血前评估记录：包括输血原因（临床表现+检验检查）、输注成分、血型和数量。
③输血记录：包括输血起止时间、输血中生命体征变化、是否有不良反应及不良反应的处理措施。
④输血后评估记录：包括临床表现、检验结果复查及相应的后续治疗记录。
⑤输血记录与护理记录（手术患者还应该包括手术记录、麻醉记录）中输血成分、血型、起止时间、输血量是否符合。
要点4：注意输血申请单填写
输血申请单不合格的原因多为：申请单书写不规范、无主治医师签字、检测项目填写不全、未填写既往输血史等。等级医院评审实施细则输血部分规定“开展临床输血全程质量管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，输血申请单审核率和大量用血报批审核率必须达到100％”。要求统一输血申请单格式，规范书写及信息记录的完整。
要点5：输血病程记录的其他质控要点
1、输血治疗医嘱需与病程记录相符，输血治疗前要有评估记录；
2、病案首页应上要填写有血型等信息，输血相关（成分、数量）信息；
3、手术输血患者的手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中的出血与输血量要完整保持一致，输血量与发血量一致等。输血量与发血量一致；
4、输血指征是否合理(输注血浆用于补充白蛋白、营养或扩容红细胞与血浆搭配输注血小板或冷沉淀输注指征合理)；
5、输血治疗后，经治医师应对输血效果进行评估描述，输血治疗记录至少包括输血原因、输注成分、血型和数量、不同输血方式的选择、输注过程观察情况及有无输血不良反应等内容。输血治疗后病程记录中必须有输注效果评价的描述；
6、各种输血治疗记录齐全，主要包括输血治疗同意书、配发血报告单、输血前检查报告单、血常规报告单以及病历输血记录等，不可缺失；
7、医生待患者输血后，如有输血不良反应，应及时、认真填写（输血不良反应回报单）及时送至输血科，对有输血发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述；
8、配发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失。
输血病程记录规范：
规范要求1：
每次输血治疗，均应有相关输血病程记录且必须记录完整，涵盖以下要素，输血病程记录中应有患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。
规范要求2：
输血病程描述的基本格式：
（时间），患者因（原因）或（诊视发现），检验结果（血常规或出凝血时间），在（时间）给予（血型）型RHD（阴/阳）性（血液成分）、（数量），予以（输血目的）治疗，(时间)结束，输血过程（是否顺利），（有无）输血不良反应，输注后（可描述症状或进行相关检测）。
其他关于输血记录的书写要点和保存：
1、住院患者在进行输血治疗结束后，应由医护人员在当日病程记录中及时（24小时内）书写输血记录，内容包括输血指征、输血成份、输血量及输血过程是否顺利，并进行输血后效果评估（症状或检验复查）。
2、于急诊完成输血的未住院的患者输血过程记录在门急诊病历或留观病历上。血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归急诊科保存。
3、患者在急诊科开始输血并带入病区继续输血，在输血结束后的病程录中记录包括急诊科输血在内的所有输血过程，病案首页上的输血量为急诊输血量与病区输血量总和。输血前检查、血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归入住院病历。
4、术中输血的，输血过程记录在输血结束后的记录中（可以是手术记录或术后首次病程录）；当患者在急诊科开始输血并转手术室手术（术中继续输血），术后转入病区的，需在输血结束后的记录中记录输血，输血记录的内容要包含急诊科的输血过程，急诊科的输血前检查、血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归入住院病历。
5、输血记录在24小时内完成。
输血病程记录部分模板参考
患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。血红蛋白低于g/L，血小板低于g/L。患者为[诊断]，在治疗期间，为[纠正贫血][其他输血目的]，今日给予[血型][血液成分][用量]，静点。于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。输血后血压BPmmHg，心率次/分，呼吸次/分。输血过程顺利，输血后血压平稳，效果良好，无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血常规后，评估此次输血效果。
再次输血病程记录
患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效]。考虑患者为[诊断]，在治疗期间，[输血补充成份]还是明显偏低，为避免患者病情加重，危及生命，今日继续给予[血型][血液成分][用量]，静点。于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。输血后血压BP mmHg，心率 次/分，呼吸 次/分。输血过程顺利，输血后血压平稳，效果良好，无寒战、皮疹、恶心等不适症状，明日复查血常规后，评估此次输血效果。
输血疗效记录
患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。从以上检测结果分析，［日期］输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效]。
输血反应病程记录
患者于今日输[血型][血液成分][用量]，输血开始于[发生输血反应时间]，患者出现[寒战][皮疹][其他输血不良反应症状]，立即停止血液输注后，同时给予[治疗药物]，病人情况有所改善。分析其输血反应原因：暂停血液成分输注，密切观察患者各项生命体征。
临床输血无小事！规范临床输血管理流程，减少因输血引起的医患双方的医疗纠纷，逐步提高临床输血管理势在必行。
来源：输血医视、我是病案人、长治市第二人民医院（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）
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